Verhütung in den Wechseljahren: Was Sie jetzt beachten sollten

DONNA: Die biologische Uhr tickt bei Frauen 40plus ja besonders laut. Wie lange muss eigentlich verhütet werden?
Dr. Michael Schultes: Das kann man so absolut eigentlich nicht sagen. Es ist sehr individuell, weil der Verlauf bei jeder Frau sehr individuell ist. Auch der Beginn der Menopause – wenn also der durch die Eierstöcke gesteuerte hormonelle Zyklus das letzte Mal ganz normal abläuft – ist natürlich kein fester Zeitpunkt, der bei jeder Frau gleich definiert ist, sondern kann bei der einen Frau mit 45, bei anderen Frauen erst mit 55 stattfinden. Deswegen kann man sagen: Es gibt nicht DEN genauen Zeitpunkt, ab dem man nicht mehr verhüten muss, da es immer auf die individuelle Entwicklung ankommt.

Sind Unregelmäßigkeiten in der Periode ein sicheres Indiz dafür, dass die Wechseljahre begonnen haben und die Verhütung vernachlässigt werden kann?
Ich sage immer gerne „hormonelles Ungleichgewicht“, weil sich das nicht so hart anhört wie Prämenopause, Menopause und Klimakterium. Die Ausprägungen sind unterschiedlich: Es gibt Frauen, die merken überhaupt nichts und plötzlich ist die Periode weg. Andere haben Hitzewallungen, Schlafstörungen, depressive Verstimmungen – und das über zehn Jahre hinweg. Zur Empfängnisverhütung: Allein die Tatsache, dass die Periode unregelmäßiger wird – ob sie jetzt länger, kürzer, leichter oder stärker wird – sollte auf die gewünschte Empfängnisverhütung noch keinen Einfluss haben. Im Regelfall ist es dann nach zwei Jahren sicher, dass eine Schwangerschaft auszuschließen ist. Aber: Man kann den Menschen nicht standardisieren.

Wie hoch ist die Wahrscheinlichkeit, dann überhaupt schwanger zu werden?
Die sinkt mit zunehmendem Alter natürlich. Die Wahrscheinlichkeit, spontan schwanger zu werden, reduziert sich sicher um die Hälfte – aber es ist immer schwer, das in Zahlen auszudrücken. Ich mag diese Prozentangaben nicht so sehr, weil es für die Frau, die dann ungewollt schwanger wird, egal ist, ob die Wahrscheinlichkeit zehn oder 30 Prozent beträgt – für sie ist es hundert Prozent. Die älteste Frau in meinem Berufsleben, die spontan schwanger wurde, es selber aber gar nicht wusste, war 56.

Was können noch Hinweise darauf sein, dass eine Schwangerschaft unwahrscheinlich ist?
Man kann den Hormonspiegel im Blut bestimmen: Wenn der Spiegel der Steuerhormone der Hirnanhangsdrüse sehr hoch ist – diese also kontinuierlich versucht, den Eierstock zur Hormonproduktion anzuregen, weil sie feststellt, da kommt nichts mehr oder nicht mehr allzu viel – dann kann man sagen: Die Wahrscheinlichkeit schwanger zu werden ist extrem gering.

Ist das dann aufgrund der hormonellen Schwankungen in den Wechseljahren nicht nur eine Momentaufnahme?
Es ist sicherlich eine Momentaufnahme, wenn es noch im Ablauf ist. Wenn Sie wirklich in der Postmenopause sind, dann haben Sie extreme Hormonwerte – entweder negative oder hohe Werte der Steuerhormone – und wenn das ein bestimmtes Level überschritten hat, kann man schon sagen, dass sicherlich kein Eisprung mehr stattfinden wird.

Gibt es außer den Hormonwerten eindeutige Anzeichen, dass man in der Postmenopause ist?
Nein, keine ganz eindeutigen. Man kann nicht sagen: zwölf Monate oder 36 Monate nach der letzten Regelblutung – das ist individuell unterschiedlich.

Sollte man zu Beginn der Wechseljahre in Erwägung ziehen, die Art der Empfängnisverhütung umzustellen?
Es kommt immer darauf an, was die Patientin für eine Empfängnisverhütung nutzt und ob sie damit zufrieden ist. Wenn sie seit Jahren die Pille einnimmt, damit gut zurecht kommt und keine Nebenwirkungen hat, gibt es eigentlich keinen Grund, etwas umzustellen – vor allem, weil die Pille ja die niedrigste Hormonsubstitution ist, die Sie überhaupt zu sich nehmen können. Deswegen würde ich immer sagen: Aufgrund des Alters würde ich an einem funktionierenden, gut verträglichen System nichts ändern. Außer Sie haben eine Unverträglichkeit, weil sich Ihre Hormone ändern. Wenn es zum Beispiel plötzlich Probleme mit Blutungen gibt, hat sich nicht die Pille geändert, sondern der eigene Hormonhaushalt. Dann sollte mit dem Frauenarzt abgeklärt werden, ob man an der Verhütungsmethode etwas ändert.

Ist die Pille in den Wechseljahren noch zu empfehlen?
Im Prinzip ist die Pille nichts anderes als eine Hormonmedikation in den Wechseljahren, nur niedriger dosiert. Antibabypillen haben im Gegensatz zu einer Therapie in den Wechseljahren nur rund ein Zehntel der Hormone. Wenn die Pille zur Linderung von Wechseljahresbeschwerden länger genommen wird, als sie unter Umständen gebraucht wird, ist das sogenannter Off-Label-Use, weil sie ja nur zur Empfängnisverhütung zugelassen ist. Das heißt aber nicht, dass es nicht funktioniert. Der Hormonpegel bleibt weiterhin konstant. Sie wissen zwar nicht, ob Sie dann schon in der Prämenopause oder Menopause sind, aber erstens ist die Frage der Empfängnisverhütung geklärt und zweitens haben Sie eine eventuell benötigte Hormonsubstitution, die im Bereich des untersten überhaupt möglichen Levels liegt.

Endometriose erkennen und richtig behandeln

Eignet sich die Pille – bei guter Verträglichkeit – dann generell zur Behandlung von Wechseljahresbeschwerden?
Sie eignet sich wunderbar. Außerdem gilt: Je länger Sie die Pille einnehmen, desto geringer wird Ihr Thromboserisiko. Das Risiko bei Pilleneinnahme ist bei Erstverordnung immer am höchsten. Wenn Sie 20 Jahre lang keine Thrombose bekommen, dann werden Sie die nächsten Jahre deswegen auch keine kriegen.

Die Pille im Alter hat also nichts mit einem erhöhten Thromboserisiko zu tun?
Grundsätzlich erhöht Rauchen das Thromboserisiko oder man wird durch andere gesundheitliche Umstände zu einem Risikopatienten. Und natürlich ist das Risiko erhöht, wenn Sie eine genetische Veranlagung zu erhöhter Thrombose haben – diese Gerinnungsstörung, eine sogenannte Thrombophilie, hätte die Frau mit 20 dann aber auch schon.

Woher kam die Empfehlung in den 80er- und 90er-Jahre, die Pille wegen der Risiken im höheren Alter nicht mehr einzunehmen?
Das waren höher dosierte Präparate und sogenannte Zwei- und Dreiphasenpräparate, die unterschiedliche Konzentrationen hatten. Wenn Sie vor 20 oder 30 Jahren jemandem gesagt hätten, wir haben in jeder Pille dasselbe drin und das mit niedrigster Dosierung an Östrogen, dann hätten die gesagt: Das funktioniert nie.

Was sind die Vorteile einer Spirale?
Gerade die niedrig dosierten Gestagen-Spiralen, die es seit fünf bis sechs Jahren gibt, wirken hauptsächlich lokal. Das heißt, sie gehen nicht mehr in den Körper über, belasten weder den Magen, noch die Leber und haben einen positiven Einfluss auf die Blutungen.

Was gibt es neben der Spirale noch für Alternativen – und sind sie altersabhängig?
Es gibt eigentlich keine speziellen Verhütungsmaßnahmen fürs Alter, sie sind für junge wie für ältere Patientinnen gleich. Die Spirale ist sehr häufig gefragt, weil sie einmal gelegt wird und dann fünf Jahre lang wirkt. Verhütungsmethoden wie die Hormonstäbchen mache ich persönlich aus Überzeugung nicht: Das wird in den Arm eingesetzt, kann verrutschen und es kann zu Narbenbildung kommen. Man kann aber sagen, dass Präparate, die relativ viel Gestagen abgeben – etwa Hormonstäbchen, die Minipille, die 3-Monatsspritze oder die Mirena, eine Hormonspirale, die es schon seit 20 Jahren gibt, – eher etwas für Frauen ab 40 sind. Diese Präparate enthalten noch sehr viele Östrogene, die die Gebärmutterschleimhaut aufbauen. Wenn Sie reine Gestagene geben und die Patientin selber eine eigene hohe Östrogenproduktion hat – und das ist bei Frauen über 40 meist nicht mehr der Fall – baut sich die Schleimhaut auf. Dann müssen diese Verhütungspräparate abgesetzt werden. Entweder reguliert die Gebärmutterschleimhaut sich selbst oder man muss eine Ausschabung durchführen.

Wie sicher ist die Messung der morgendlichen Körpertemperatur?
Die Temperaturmethode ist gut, erfordert aber einen gewissen Aufwand und funktioniert nur dann, wenn der Zyklus einigermaßen regelmäßig ist. Wenn Sie ein unregelmäßiges Zyklusgeschehen haben, wird’s schwierig. Voraussetzung ist auch, dass Sie immer zur selben Zeit messen. Es gibt mittlerweile gute Computer, die das zuverlässig ausrechnen, aber es ist anstrengend. Wenn man die Zeiten nicht einhält, ist diese Methode auch nicht aussagekräftig.

Was halten Sie von Apps zur Empfängnisverhütung?
Da muss man ganz klar sagen, dass die meisten davon nicht überprüft sind. Es gab vor Kurzem den Fall eines Entwicklers, der eine App auf den Markt brachte, mit der mehr Frauen schwanger wurden, als dass verhütet wurde – das Produkt war offensichtlich fehlerhaft. Man sollte sich darüber im Klaren darüber sein, dass nicht alles, was im Internet als Download bereitsteht, auch wirklich wissenschaftlich überprüft ist – das sind eigentlich die wenigsten Apps. Ich würde mich auf keine Verhütungs-App verlassen.

Was müssen Frauen mit Hormonbehandlung in den Wechseljahren bei der Verhütung beachten?
Eigentlich nichts. Bei Frauen, die eine Hormonsubstitutionsbehandlung haben, kann man davon ausgehen, dass die Wahrscheinlichkeit schwanger zu werden, nahezu gegen null geht. Wenn Sie nach den geltenden Richtlinien synthetische Hormone verordnet bekommen, ist Ihre eigene Hormonproduktion nicht mehr ausreichend. Die Hormonersatzpräparate (HRT) sind im Prinzip zehnfach höher dosiert als die Pille. Das heißt, wenn Sie so starke Beschwerden haben, dass Sie das Zehnfache der Dosierung der normalen Antibabypille brauchen, damit sie sich wohlfühlen, dann haben Sie sicherlich keinen Eisprung. Denn durch die Hormonersatzpräparate wird kein Eisprung herbeigeführt – sie lindern ja nur Ihre durch den Hormonmangel bedingten Beschwerden.

Viele Frauen entscheiden sich für eine Sterilisation. Müssen das immer operative Eingriffe sein?
Es gibt unterschiedliche Operationsmethoden, doch eine Sterilisation ist aufgrund der Tatsache, dass die Eileiter im Bauch sind, nur über den operativen Weg möglich. Es gibt jedoch auch zwei weitere Systeme:

Bei einer Methode werden zum Beispiel Mikrospiralen aus Nickel und Titan unter lokaler Betäubung über den Gebärmutterhals in den Eileiter links und rechts eingebracht. In den ersten drei Monaten nach dem Einsetzen ist keine Empfängnisverhütung gegeben, da die Spiralen erst in die Eileiter einwachsen müssen und diese im Anschluss verkleben. Das System ist in den Vereinigten Staaten zugelassen, bei uns in Deutschland nicht.

Und dann gab es noch eine Methode in den 70er-Jahren, die sogenannte chemische Sterilisation, bei der man einen Stoff namens Quinacrin spritzte. Interessanterweise wurde diese Sterilisationstechnik hauptsächlich in Entwicklungsländern durchgeführt. Sie führt zu einer lokalen Entzündungsreaktion und einer Verklebung der Eileiter – wurde in Deutschland aber nie zugelassen. Deswegen kann ich eine nicht-operative Sterilisation nicht empfehlen, da hohe Raten an Nebenwirkungen und hohe Raten an Unzuverlässigkeit bestehen. Es muss aber auch gesagt werden, dass die Sterilisation des Mannes wesentlich einfacher und risikoärmer ist, weil man da A nicht in den Bauch muss und B die Operation unter lokaler Betäubung durchgeführt werden kann. Da gibt es in Deutschland noch ein riesiges Aufklärungsmanko.

Wenn es um die Verhütung geht ist eine Frau in den Wechseljahren also fast wie eine 20-Jährige?
Verhütungstechnisch gibt es eigentlich keine Unterschiede – außer man nimmt die Pille nicht mehr primär als Verhütungsmethode, sondern als Off-Label-Präparat gegen Wechseljahresbeschwerden. Das Wichtigste ist immer, dass man das individuell mit dem behandelnden Frauenarzt bespricht. Ich werde oft gefragt: „Was ist die optimale Empfängnisverhütung?“ Es gibt keine optimale Empfängnisverhütung, sondern es ist immer die Verhütungsmethode für die Patientin die Beste, die sie am besten verträgt und mit der sie gut zurechtkommt. Zwar gibt es Sicherheitsindizes (Pearl-Index), die eine Verhütungsmethode als offiziell sicherer bewerten als andere. Aber für eine Patientin, die diese Methode ablehnt – sei es die Pille oder Spirale – ist sie definitiv keine gute Empfängnisverhütung. Es geht einfach nicht nach Schema F. Was will die Frau, wie fühlt sie sich? Darum geht es.